填表说明
1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
10．体质指数＝体重（kg）/身高的平方（㎡）。
11．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件2：
第2～5次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
项 目
| 第2次
| 第3次
| 第4次
| 第5次
|
随访日期
|
|
|
|
|
孕周（周）
|
|
|
|
|
主 诉
| | | | |
体重 （kg）
| | | | |
产
科
检
查
| 宫底高度（cm）
|
| | | |
腹围（cm）
| |
| | |
胎心率（次/分钟）
|
| | | |
血压（mmHg）
| /
| /
| /
| /
|
血红蛋白值（g/L）
| | | | |
尿蛋白*
| | | | |
其他检查*
| | B超
| 血糖筛查
| |
分 类
| 1未见异常 □
2异常
| 1未见异常 □
2异常
| 1未见异常 □
2异常
| 1未见异常 □
2异常
|
指 导
| 1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
| 1个人卫生
2膳食
3心理
4自我监护
5母乳喂养
| 1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
| 1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
|
转 诊
| 1无 2有 □
原因：
机构及科室：
| 1无 2有 □
原因：
机构及科室：
| 1无2有 □
原因：
机构及科室：
| 1无2有 □
原因：
机构及科室：
|
下次随访日期
| | | | |
随访医生签名
| | | | |
填表说明
1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。
6．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。
7．其他检查：若有，填写此处。包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。
8．分类：根据此次随访情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
10．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
11．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件3
产后访视记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
随访日期
| 年 月 日
|
体温
| ℃
|
一般健康情况
| |
一般心理状况
| |
血压
| / mmHg
|
乳 房
| 1未见异常 2异常 □
|
恶 露
| 1未见异常 2异常 □
|
子 宫
| 1未见异常 2异常 □
|
伤 口
| 1未见异常 2异常 □
|
其 他
| |
分 类
| 1未见异常 2异常 □
|
指 导
| 1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养 □/□/□/□/□
|
转 诊
| 1无 2有
| □
|
原因：
机构及科室：
|
下次随访日期
| |
随访医生签名
| |
填表说明
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件4：
产后42天健康检查记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
随访日期
| 年 月 日
|
一般健康情况
| |
一般心理状况
| |
血 压
| / mmHg
|
乳 房
| 1未见异常 2异常
| □
|
恶 露
| 1未见异常 2异常
| □
|
子 宫
| 1未见异常 2异常
| □
|
伤 口
| 1未见异常 2异常
| □
|
其 他
| |
|
分 类
| 1已恢复 2未恢复
| □
|
指 导
| 1性保健
2避孕
3纯母乳喂养6个月
4其他
| □/□/□/□/□
|
处 理
| 1结案
2转诊
原因：
机构及科室：
| □
|
随访医生签名
| |
填表说明
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
老年人健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容
（一）每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。
（二）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
（三）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
（四）辅助检查：每年检查1次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。
（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预。
1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
2.对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
3.告知居民进行下一次健康检查的时间。
（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
三、服务流程（略）
四、服务要求
（一）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
（二）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。
（三）预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
（四）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（五）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。
五、考核指标
（一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
（二）健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100％。
预防接种服务规范
一、服务对象
辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。
二、服务内容
（一）儿童预防接种证（卡）管理。及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。
（二）根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗和钩体疫苗。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。
（三）采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区、海岛、牧区等交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。在流动人口相对集中的地区，可设立临时接种点，适度增加门诊开放的频率和服务时间等，提供便利的接种服务。
（四）接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。
（五）接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。
（六）接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应留在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，有条件的地区录入计算机并进行网络报告。与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。
（七）处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《预防接种工作规范》的要求进行报告和处理。同时应及时向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告，并填写疑似预防接种异常反应报告卡。
三、服务流程（略）
四、服务要求
（一）接种单位要求。接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备有《
疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。
（二）接种人员要求。承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格，并经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。
（三）主动发现预防接种对象。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种渠道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。
（四）接种服务。至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。合理安排接种门诊日，有条件的机构每周至少开展2次接种服务。
五、考核指标
（一）建证率＝年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数×100％。
（二）某种疫苗接种率＝年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数×100％。
六、附件
1.疫苗免疫程序
2.预防接种卡
附件1 疫苗免疫程序
疫 苗
| 接 种 对 象
月（年）龄
| 接种剂次
| 接 种 部 位
| 接种途径
| 接 种 剂 量
/剂次
| 备 注
|
乙肝疫苗
| 0、1、6月龄
| 3
| 上臂三角肌
| 肌内注射
| 酵母苗5μg/0.5ml，
CHO苗10μg/1ml、20μg/1ml
| 出生后24小时内接种第1剂次，第1、2剂次间隔≥28天
|
卡介苗
| 出生时
| 1
| 上臂三角肌中部略下处
| 皮内注射
| 0.1ml
| |
脊灰疫苗
| 2、3、4月龄，
4周岁
| 4
| | 口服
| 1粒
| 第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天
|
百白破疫苗
| 3、4、5月龄，
18～24月龄
| 4
| 上臂外侧三角肌
| 肌内注射
| 0.5ml
| 第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天
|
白破疫苗
| 6周岁
| 1
| 上臂三角肌
| 肌内注射
| 0.5ml
| |
麻风疫苗
（麻疹疫苗）
| 8月龄
| 1
| 上臂外侧三角肌下缘附着处
| 皮下注射
| 0.5ml
| |
麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）
| 18～24月龄
| 1
| 上臂外侧三角肌下缘附着处
| 皮下注射
| 0.5ml
| |
乙脑（减毒）
| 8月龄，2周岁
| 2
| 上臂外侧三角肌下缘附着处
| 皮下注射
| 0.5ml
| |
流脑A
| 6～18月龄
| 2
| 上臂外侧三角肌附着处
| 皮下注射
| 30μg/0.5ml
| 第1、2剂次间隔3个月
|
流脑A＋C
| 3周岁，6周岁
| 2
| 上臂外侧三角肌附着处
| 皮下注射
| 100μg/0.5ml
| 2剂次间隔≥3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月
|
甲肝（减毒）
| 18月龄
| 1
| 上臂外侧三角肌附着处
| 皮下注射
| 1ml
| |
出血热疫苗（双价）
| 16～60周岁
| 3
| 上臂外侧三角肌
| 肌内注射
| 1ml
| 接种第1剂次后14天接种第2剂次，第3剂次在第1剂次接种后6个月接种
|
炭疽疫苗
| 炭疽疫情发生时，病例或病畜间接接触者及疫点周围高危人群
| 1
| 上臂外侧三角肌附着处
| 皮上划痕
| 0.05ml（2滴）
| 病例或病畜的直接接触者不能接种
|
钩体疫苗
| 流行地区可能接触疫水的7～60岁高危人群
| 2
| 上臂外侧三角肌附着处
| 皮下注射
| 成人第1剂0.5ml， 第2剂1.0ml
7～13岁剂量减半，必要时7岁以下儿童依据年龄、体重酌量注射，不超过成人剂量1/4
| 接种第1剂次后7～10天接种第2剂次
|
乙脑灭活疫苗
| 8月龄（2剂次），
2周岁，6周岁
| 4
| 上臂外侧三角肌下缘附着处
| 皮下注射
| 0.5ml
| 第1、2剂次间隔7～10天
|
甲肝灭活疫苗
| 18月龄，
24～30月龄
| 2
| 上臂三角肌附着处
| 肌内注射
| 0.5ml
| 2剂次间隔≥6个月
|
