填表人：___________ 填表机构：___________ 填表日期：___________年___________月___________日
1．注：上报时间
（1）每年2月28日前上报上一年度第四季度报表；
（2）每年5月28日前上报本年度第一季度报表；
（3）每年8月28日前上报本年度第二季度报表；
（4）每年11月15日前上报本年度第三季度报表。
2．指标说明：
（1）县域内住院分娩补助：户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域内定点医疗卫生机构住院分娩；
（2）县域外住院分娩补助：户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域外医疗卫生机构住院分娩；
（3）农业人口：指按照各地公安部门提供的户口底册和相关资料的户籍性质界定为农业家庭户的人员；
（4）非农业人口：指按照各地公安部门提供的户口底册和相关资料的户籍性质界定为非农业家庭户的人员。
附件5：
农村孕产妇住院分娩补助项目基本情况登记表
医疗卫生机构名称/其他（盖章）： 年 月（ 月 日-- 月 日） 单位：元、人
| 序号 | 产妇姓名 | 住院号 | 身份证号码 | 合疗卡号 | 分娩时间 | 分娩方式 | 住院总费用 | 住院分娩补助金额 | 合疗报销金额 | 个人自付金额 | 报销时间 | 经办人签字 | 院审核意见 | 审核人签字 |
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