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附五：
________省／市首次申请有毒化学品进／出口（生产／使用）企业审查意见表
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┃一、企业基本情况 ┃
┃ ┃
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┃1．企业名称 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃ ┃______省_____市（地级）_____市／县／区______乡（镇）______街_____号 ┃
┃2．地 址 ┃ ┃
┃ ┃邮政编码_____________ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃3．联系人 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃4．联系电话 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃二、企业持证情况 ┃
┃ ┃
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┃ 许可证名称 ┃ 持有情况 ┃ 有效期限 ┃ 许可证编号 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃1．排污许可证 ┃□有 ┃□无 ┃年 月 日至 年 月 日┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃2．安全生产许可证 ┃□ 有 ┃ □无 ┃年 月 日至 年 月 日┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃3．危险化学品生产许可证 ┃□有 ┃□无 ┃年 月 日至 年 月 日┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃4．危险化学品经营许可证 ┃□有 ┃ □无 ┃年 月 日至 年 月 日┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃
┃三、企业遵守环保法规制度情况 ┃
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┃ ┃□有 储存地名称________面积：_______ ┃
┃1．危险化学品储存地 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃□无 ┃
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┃2．主要污染物排放达到国 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃家及地方规定的排放标准 ┃□是 □否 ┃
┃ ┃ ┃
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┃3．按排污许可证要求排放 ┃□是 □否 ┃
┃ ┃ ┃
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┃4．符合总量控制要求 ┃□是 □否 ┃
┃ ┃ ┃
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┃ ┃
┃5．落实“环评和三同时两项制度”执行情况 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃ ┃
┃ ┃
┃6．环保设施稳定运转情况 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃ ┃
┃7．工业固体废物和危险废物安全处置情况 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃ ┃
┃ 8．年度内被环保部门行政处罚情况及违法情况 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃四、企业周边环境敏感目标区及采取相关环保措施情况 ┃
┃ ┃
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┃4．1水环境保护目标 ┃
┃ ┃
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┃ 保护目标名称 ┃ 类型 ┃ 数量 ┃ 所属环境功能 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃4．2大气环境保护目标 ┃
┃ ┃
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┃ 保护目标名称 ┃ 类型 ┃ 数量 ┃ 所属环境功能 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃4．3企业采取的相关环保措施情况 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃五、有毒化学品核定使用量 ┃
┃ ┃
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┃序号 ┃ 有毒化学品名称 ┃最大用量（吨） ┃实际使用量（吨）┃申请使用量（吨）┃核定使用量（吨）┃
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┃ 1． ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 2． ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ … ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃六、有毒化学品的核定生产量 ┃
┃ ┃
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┃序号 ┃ 有毒化学品名称 ┃最大生产量（吨）┃实际生产量（吨）┃申请生产量（吨）┃核定生产量（吨）┃
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┃ 1． ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 2． ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ … ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃七、环保部门审查意见 ┃
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┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 经办人： ┃
┃ ┃
┃ 负责人： ┃
┃ （加盖公章） ┃
┃ ┃
┃ 年 月 日 ┃
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┃1．联系人： ┃2．部门： ┃
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┃3．联系电话： ┃4．传真： ┃
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┃5．E－mail： ┃
┃ ┃
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