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表2 首次申请有毒化学品出口（生产）企业环境保护报告表
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┃一、企业基本信息 ┃
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┃1．企业名称 ┃ ┃
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┃ ┃ （盖公章） ┃
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┃ 2．组织机构代码 ┃□□□□□□□□□ ┃
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┃ ┃____省______市（地级）____市／县／区______ 乡（镇）____衔_____号 ┃
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┃3．企业注册地址 ┃ ┃
┃ ┃邮政编码_________________ ┃
┃ ┃ ┃
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┃4．所在工业园区名称 ┃ _____________□国家级 □省级 □市级 □其他 ┃
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┃5．行业分类名称 ┃ ┃6．行业分类代码 ┃□□□□ ┃
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┃7．企业注册类型名称 ┃ ┃8．企业注册类型代码 ┃□□□ ┃
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┃9．企业注册资金（万元） ┃ ┃10．企业规模玛 ┃□□ ┃
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┃ 11．法定代表人及职务 ┃ ┃12．企业网址／Email ┃ ┃
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┃ 13．联系人及职务 ┃ ┃14．联系电话／传真 ┃ ┃
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┃15．建厂时间 ┃____年______月 ┃ 16．最新改扩建时间 ┃_____年___月 ┃
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┃17、年运行天数 ┃____天／年 ┃18．日运行小时数 ┃____小时 ┃
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┃19．年度总产值（万元） ┃ ┃ 20．环保投入（万元） ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃21．正门经度 ┃ 度 ┃ 分 ┃ 秒 ┃22．正门纬度 ┃ 度 ┃ 分 秒 ┃
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┃23．企业持证情况（非持证企业在备注中注明原因或申办情况） ┃
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┃ 证件类型 ┃ 证件编号 ┃ 有效期 ┃ 备注 ┃
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┃污染物排放许可证 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃安全生产许可证 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃危险化学品生产许可证 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃危险化学品经营许可证 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃危险化学品道路运输许可证 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃24．环评报告审批情况说明（附批复文件） ┃
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┃25．“三同时”环保验收情况说明（附验收文件或意见） ┃
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┃26．环境污染事故应急预案及演练情况说明 ┃
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┃二、有毒化学品出口（生产）信息 ┃
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┃1．出口（生产）化学品名称 ┃ ┃2．主要用途 ┃ ┃
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┃3．物理状态 ┃ ┃ 4．包装方式 ┃ ┃
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┃5．有毒化学品最大产能 ┃ ┃6．有毒化学品实际产量 ┃ ┃
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┃ （吨／年） ┃ ┃ （吨／年） ┃ ┃
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┃7．有毒化学品的生产信息 ┃
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┃（说明有毒化学品的生产过程和用途；工艺流程中有毒化学品的生产、损耗和排放进入环境的情况并附图） ┃
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┃ 损耗（泄露、释放量） ┃ 排入废水量 ┃ 排入废气量 ┃ 固体废物中含量 ┃
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┃ （吨／年） ┃ （吨／年） ┃ （吨／年） ┃ （吨／年） ┃
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┃工艺流程：（需注明有毒化学品生产、泄露、释放及排放的环节）（可附另页） ┃
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┃8．有毒化学品的暴露信息（可附另页） ┃
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┃（生产、储运等环节有毒化学品的暴露场所、暴露途径、暴露方式、暴露频率、持续时间、暴露浓度及总量等） ┃
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┃8．1生产使用环节： ┃
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┃8．2储运环节： ┃
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┃8．3其他环节：（请注明） ┃
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┃9．贮存场所、设施或设备 ┃
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┃（贮存场地名称／面积，储罐、储槽等名称、数量、容积／容量等信息） ┃
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┃ 贮存场地名称 ┃ ┃ 面积（m（2上标）） ┃ ┃
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┃ 储罐（储槽）名称 ┃ 数量 ┃ 容积／容量 ┃
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