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┃二、有毒化学品进口（使用）信息 ┃
┃ ┃
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┃1．有毒化学品名称 ┃ ┃2．主要用途 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃3．最大进口（使用）量（吨／年） ┃ ┃4．实际进口（使用）量（吨／年） ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃5．主要产品名称 ┃ ┃6．有毒化学品用量／主要产品产量 ┃ ┃
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┃7．主要产品最大产能（吨／年） ┃ ┃8．主要产品实际产能（吨／年） ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃
┃9．有毒化学品的使用信息 ┃
┃ ┃
┃（说明有毒化学品的使用过程和用途；工艺流程中有毒化学品的使用、损耗和排放进入环境的情况并附图） ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃有毒化学品使用量／ ┃损耗（泄露、释放量）┃ 排入废水量 ┃ 排入废气量 ┃ 固体废物中含量 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 吨产品（吨） ┃ （吨／年） ┃ （吨／年） ┃ （吨／年） ┃ （吨／年） ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃
┃ ┃
┃工艺流程：（需注明有毒化学品使用、泄露、释放及排放的环节）（可附另页） ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃ ┃
┃10．有毒化学品的暴露信息（可附另页） ┃
┃ ┃
┃（使用、储运等环节有毒化学品的暴露场所、暴露途径、暴露方式、暴露频率、持续时间、暴露浓度及总量等） ┃
┃ ┃
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┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃10．1生产使用环节： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃10．2储运环节： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃10．3其他环节：（请注明） ┃
┃ ┃
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┃ ┃
┃11．贮存场所、设施或设备 ┃
┃ ┃
┃（贮存场地名称／面积，储罐、储槽等名称、数量、容积／容量等信息） ┃
┃ ┃
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┃ 贮存场地名称 ┃ ┃面积 ┃ ┃
┃ ┃ ┃（m（2上标））┃ ┃
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┃ 储罐（储槽）名称 ┃ 数量 ┃ 容积／容量 ┃
┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃
┃三、污染物排放信息 ┃
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┃ ┃
┃1．污染物治理设施信息 ┃
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┃ 设施名称 ┃ 设施型号 ┃ 设计处理规模 ┃ 年度运行时间（天） ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ …… ┃ ┃ ┃ （可附页说明其他情况） ┃
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┃ 2．污染物排放信息 ┃
┃ ┃
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┃2．1废水排放量（万吨／年） ┃ 其中：____％纳入污水处理厂； 竖直_____％直排。 ┃
┃ ┃ ┃
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┃2．2废气排放量（万标立方米／年） ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃3．固体废物和危险废物处理情况（附处置合同或转移证明材料）（本页不够可附页） ┃
┃ ┃
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┃固体废物 ┃主要有害 ┃ 产生量 ┃ 自处理量 ┃ ┃ 转移量 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃名称 ┃ 成分 ┃（吨／年）┃ （吨／年）┃ 处理方式 ┃ ┃ 固体废物转移接收单位 ┃联系方式 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ （吨／年）┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃危险废物 ┃主要有害 ┃ 产生量 ┃ 处理量 ┃ ┃ 转移量 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 名称 ┃ 成分 ┃（吨／年）┃ （吨／年）┃ 处理方式 ┃ ┃ 危险废物转移接收单位 ┃联系方式 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ （吨／年）┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃
┃4．企业周边环境敏感目标区及采取相关环保措施情况（可附另页） ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃四、企业声明 ┃
┃ ┃
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┃ 我声明，本企业所填写的企业环境保护报告内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的；保证 ┃
┃ ┃
┃遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求，并如实记录有毒化学品及其 ┃
┃ ┃
┃产品来源、流向和数量信息，接受有关部门的监督检查。 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 企业法定代表人签名： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 年 月 日（企业公章） ┃
┃ ┃
┃ ┃
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