1. 反应发生日期*_______年_______月_______日 □□□□/□□/□□
2. 发现/就诊日期*_______年_______月_______日 □□□□/□□/□□
3. 就诊单位_____________________
4. 主要临床经过*_____________________
5. 初步临床诊断_____________________ □□
6. 是否住院* 1是 2否 □
7. 反应获得方式* 1被动监测报告 2主动监测报告 □
8. 报告日期*_______年_______月_______日 □□□□/□□/□□
9. 报告单位*_____________________
10. 报告人_____________________
11. 联系电话_____________________
说明：* 为关键项目。
附表2：
群体性AEFI登记表
群体性AEFI编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□
发生地区：_____________________________
疫苗名称*：_____________________________ 生产企业*：_____________________________ 规格（剂/支或粒） ：_____________________________ 有无批签发合格证：_____________________________ 接种单位：_____________________________接种人数*：_____________________________ 反应发生人数*：_____________________________ 报告单位*：_____________________________ 报告人：_____________________________ 联系电话：_____________________________
编号
| 姓名
*
| 性别
*
| 出生日期
*
| 疫苗批号
*
| 有效日期
| 接种日期
*
| 接种剂次
*
| 接种剂量
*
| 接种途径
*
| 接种部位
*
| 接种实施是否正确
*
| 反应发生日期
*
| 发现/就诊日期
*
| 是否住院
*
| 病人转归
*
| 反应获得方式
*
| 报告日期
*
| 调查日期
*
| 发热（腋温℃）*
| 局部红肿（直径cm）*
| 局部硬结（直径cm）*
| 作出结论的组织
*
| 组织级别
*
| 反应分类
*
| 如为异常反应，机体损害程度
*
| 最终临床诊断
*
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