国家外汇管理局和有关银行将为您的申报内容保密。
请按填报要求（见第一联背面）填写。 制表机关：国家外汇管理局
申报号码：□□□□□□ □□□□ □□□□□□ □□□□
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│付 款 人 │ │
│ │ │
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│付款人账号 │ │付款人编码 │□□□□□□□□-□ │
│ │ │ │ │
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│收 款 人 │ │收款人国别（地区）及代码│□□□ │
│ │ │ │ │
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│ │信用证□ 托收□ 汇款：电汇□ 票汇□ 信汇□ │
│结算方式 │出国取现 □ 其它 □ │
│ │ │
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│付款币种 │ │ │购汇金额 │ │
├───────────┼───────────┤其├─────┼───────────────┤
│付款金额 │ │中│现汇金额 │ │
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│国际收支交易编码 │□□□□ │ │其他 │ │
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│交易附言 │ │
│ │ │
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│如果本笔支出款为退款，│□□□□□□ □□□□ □□□□□□ □□□□ │
│请填写该笔支出款对应 │ │
│的原涉外收入款项的 │□□□□□□ □□□□ □□□□□□ □□□□ │
│申报号码 │ │
│ │□□□□□□ □□□□ □□□□□□ □□□□ │
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│ 是否查复性申报 │ 是 □ 否 □ │
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│ 原申报号码 │ □□□□□□ □□□□ □□□□□□ □□□□ │
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│ 填报人签章 │ │ 填报人电话 │
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│付款人章： │银行经办人签章： │银行业务编码： │
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