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卫生部疾病预防控制局关于印发中央补助地方慢病项目技术方案的通知(二)

  家庭成员每人每日用餐登记表         ID

姓名

       

个人编码 1A1

       

年龄 D8

       

性别 D9

       

生理状况2D10

       

活动强度3D11

       

时间

早

D12

中

D13

晚

D14

早

D12

中

D13

晚

D14

早

D12

中

D13

晚

D14

早

D12

中

D13

晚

D14

早

D12

中

D13

晚

D14

早

D12

中

D13

晚

D14

早

D12

中

D13

晚

D14

第1日

                     

第2日

                     

第3日

                     

第4日

                     

用餐人次总数 D15

                     

餐次比  D16

                     

人日数  D17

       

  注:1. A1.客人编码填-1~-9
  2. D10:生理状况 1:正常 2:孕妇 3:乳母
  3.D11.活动强度分级     职业工作时间分配                   工作内容举例
  (1)轻      75%时间坐或站立 25%时间特殊职业活动 办公室工作、修理电器钟表、售货员、酒店服务员、化学实验操作、讲课等
  (2)中      25%时间坐或站立 75%时间特殊职业活动 学生日常活动、机动车驾驶、电工安装、车床操作、金工切割等
  (3)重      40%时间坐或站立 60%时间特殊职业活动 非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等
  4. D12-D14.用餐记录  0 在外用餐  1 在家用餐  X 不吃该餐

  24小时膳食回顾询问表
  ID
  姓名                      个人编码  □□ A1
  当日人日数                        □.□ D18
  第□日D19

食物名称

原料名称

原料编码

D20

原料重量(两)

D21

进餐时间

D22

进餐地点

D23

      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      


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