7、检测序号

　　8、民族　　父　　　　　 母

　　9、 城乡　　城＝1　　 乡＝2

　　10、性别　　男＝1　　 女＝2

　　11、出生日期：　　　年　　　 月　　　日

　　12、填写日期：　　　年　　　 月　　　日

　　13、实足年龄

　　班主任签字

　　1．你母亲的文化程度是：

　　（1）小学　 （2）初中　（3）高中/技校/中专　（4）大专　（5）大学本科及以上

　　2．你父亲的文化程度是：

　　（1）小学　 （2）初中　（3）高中/技校/中专　（4）大专　（5）大学本科及以上

　　3. 在过去7天（一周）里，你每天吃早餐吗？（选择答案（2）～（5）的同学直接回答第5题）

　　（1）从来不吃　　　 （2）吃1～2次/周　　 （3）吃3～5次/周　 （4）天天都吃

　　4．在过去7天里，你不吃早餐的主要原因？

　　（1）没有足够的时间　　　　 （2）不饿或不想吃　　　　　　　　 （3）节食减肥

　　（4）感觉不好或吃早餐恶心　 （5）无人准备或得不到早餐　（6）不喜欢早餐中的食物

　　5．在过去7天里，你每天喝牛奶吗？

　　（1）从来不喝　　　　（2）1～2天喝一袋（250～500ml）　 （3）3～5天喝一袋

　　（4）每天喝一袋　　　 （5）每天喝两袋　　　　　　　　　　（6）每天喝三袋及以上

　　6．在过去7天里，你每天吃鸡蛋吗？

　　（1）从来不吃　　　　　　　 （2）1～2天吃一个　　　　　　　 （3）3～5天吃一个

　　（4）每天吃一个　　　　　　 （5）每天吃两个　　　　　　　（6）每天吃三个及以上

　　7．在过去7天里，你每天吃肉（如畜肉/禽肉/鱼）吗？

　　（1）从来不吃　　　　　　　 （2）1～2天吃一次　　　　　　　 （3）3～5天吃一次

　　（4）每天吃一次　　　　　　 （5）每天吃两次　　　　　　　（6）每天吃三次

　　8．在过去7天里，你每天吃零食吗？

　　（1）从来不吃　　　　　　　 （2）1～2天吃一次　　　　　　　（3）3～5天吃一次

　　（4）每天吃1次　　 （5）每天吃2次　　 （6）每天吃3次

　　（7）每天吃4次或4次以上

　　9．在过去7天里，你喝了汽水、可乐等碳酸饮料吗？

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