注：1、填△的表示有此检测项目；
2、注明年龄组（段）者只有该年龄组（段）有此检测项目。
附件2
学生体质健康状况监测卡片（一）
校名________班级________ 是否能参加素质项目测试 是 否
姓名________________ （根据内科检查结果）
省（自治区、直辖市） ____□□ 身高（cm） □□□.□
监测站名___________ __ □□ 体重（kg） □□□.□
民族 父___ 母 ____ __ □□ 胸围（cm） □□□.□
城乡 城＝1 乡＝2 □ 腰围（cm） □□□.□
性别 男＝1 女＝2 □ 臀围（cm） □□□.□
出生日期_____年____月____日 肺活量（ml） □□□□
检测日期_____年____月____日 握力（Kg） □□.□
实足年龄 □□ 50米跑（秒） □□.□
点校代码 □□ 仰卧起坐（次/分） □□
检测序号 □□□ 立定跳远（cm） □□□
班主任签名_____________ 坐位体前屈（cm） □□□.□
裸眼视力 左 □□ 50米×8往返跑___分___秒__
右 □□ 800米跑 ___分___秒___
串镜校正 左 正片___负片___ 1000米跑 ___分__秒___
右 正片___负片__ 折算秒 □□□.□
屈光不正 左 □
右 □ 粪蛔虫卵 □
正常＝0 近视＝1 远视＝2 其它＝3 阳性＝1 阴性＝2
龋齿
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