一式两份，一份交承办者／场所管理者，一份附卷

　　附件9

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公(治)大材通字[　]第　号

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│　　活动名称　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　活动地点　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　起止时间　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────────────┼──────────────────────────┤
│　　承办者　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　安全责任人　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│联系电话　　　│　　　　　│
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│　公安机关承办人　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│联系电话　　　│　　　　　│
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│　　通知时间　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┬─────────┴──────────────────────────┤
│　补　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　充　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　／　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　修　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　改　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　要　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　求　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　安全责任人签字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　存根


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　×公(治)大材通字[　 ]第　 号

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│_______________________：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　根据《大型群众性活动安全管理条例》有关规定，请对你单位承办的　　　 活动的　　　(材│
│料)进行补充／修改。您有何要求或需询问有关问题，请与　　联系，咨询电话：　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (公安机关印章) │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日│
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│　补│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　充│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　／│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　修│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　改│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　要│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　求│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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