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冯跃顺诉光大永明人寿保险有限公司保险合同纠纷案

  被告光大永明为证明其诉讼主张,提交了原告冯跃顺的投保书、涉案个人意外伤害保险合同、原告于2005年8月1日向被告提交的保险理赔给付申请书、天津市公安交通管理局河西支队于2005年7月 13日出具的公交西(2005)第384号《交通事故认定书》、原告于2005年9月14日就保险理赔资料事项出具的声明、被告于 2005年9月26日向原告出具的保险理赔通知书、被告于2005年10月24日向原告出具的保险理赔批单等证据。
  天津市和平区人民法院一审查明:
  2005年1月20日,原告冯跃顺向被告光大永明提交投保书,申请投保光大永明“永宁康顺综合个人意外伤害保险(精英计划)”,并预交了保险费388元。光大永明于2005年1月27日向冯跃顺出具保单,确定:光大永明承保冯跃顺投保的“永宁康顺综合个人意外伤害保险(精英计划)”,保险期间自2005年1月26日至2006年1月25日,意外伤害医疗保险金为5000元,每日住院给付金额为每天20元。该保险合同第十五条第七项第一款规定:“被保险人因遭受本合同认定的意外事故,需经医院进行必要的治疗,本公司对其自事故发生之日起180日内支出的必须且合理的实际医疗费用100元以上部分向被保险人给付意外伤害医疗保险金。被保险人意外伤害医疗保险金的累计给付以保险单载明的意外伤害医疗保险金金额为限。”
  2005年6月24日,原告冯跃顺因交通事故受伤住院治疗,至同年7月28日出院,其间共计发生住院医疗费用6690.41元,门诊医疗费用491.6元。天津市公安交通管理局河西支队于2005年7月13日就此次交通事故出具公交西(2005)第384号《交通事故认定书》,认定肇事司机黄宝岐对此次交通事故负全部责任,冯跃顺不负责任。
  原告冯跃顺于2005年8月1日向被告光大永明提交保险理赔给付申请书以申请保险理赔,并于2005年9月14日就保险理赔资料事项出具声明,表示不能提供其与肇事司机签订的交通事故损害赔偿调解协议、费用收据和诊断证明,也不能提供肇事司机赔偿的金额。光大永明分别于 2005年9月21日、11月7日两次向冯跃顺出具保险理赔通知书,明确表示冯跃顺需提供涉案交通事故损害赔偿调解书以及相关治疗费的原件,否则暂不予保险理赔。光大永明于2005年10月24日向冯跃顺出具保险理赔批单,表明光大永明已赔付冯跃顺每日住院给付金额600元。
  2005年12月7日,经天津市公安交通管理局河西支队主持调解,原告冯跃顺与肇事司机黄宝岐达成交通事故损害赔偿调解协议,该调解协议约定:冯跃顺因涉案交通事故受伤所花费的前期治疗费(凭票据)由黄宝岐承担,黄宝岐一次性赔偿冯跃顺误工6个月(凭证明)、陪伴第1个月2人、第2个月1人(凭证明)的相关经济损失,以及冯跃顺因涉案交通事故受伤所必需的后期治疗费、交通费、车款费、营养费等所有损失,以上共计18 500元。该款项黄宝岐已给付冯跃顺。


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