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李思佳诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案

  三、关于保险人能否以第三人已经向被保险人、受益人赔偿为由拒绝理赔
  前已述及,保险法对于人身保险并不限制重复投保,也不适用“损失补偿原则”。作为人身保险的一种,意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系,是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系,是法定之债。根据债之相对性原理,法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。同时,保险合同是最大诚信合同,保险人往往还是格式合同的提供方。因此,保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿,从而“获得额外的不当利益,违反公平原则,引发道德风险”,则应当在保险免责事项中,明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任,并对自己尽到此说明义务负有举证责任。《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》(保监函[2001] 156号)第二条规定:“根据《中华人民共和国保险法》第十七条(编者注:现十八条)‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力’,对于条款中没有明确说明不赔的保险责任,保险公司应当赔偿。”在保险人尽到了明确说明关于保险人责任免除条款义务的情形下,民事主体作为自己利益的最佳判断者,可以在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后,决定自己是否投保,是否重复投保。保险人以不重复赔偿为由拒绝理赔,又不能证明自己已经明确向被保险人声明此免责事项的,人民法院不予支持。
  四、关于上诉人能否以医疗费票据复印件不是有效票据为由拒绝理赔
  上诉人西陵人保公司在一审提出,要求被保险人提供医疗费原始凭证,是为了确认被保险人的损失是否已经获得赔偿,从而对重复理赔行为加以控制。根据保险法二十三条第一款的规定,保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时,投保人、被保险人或者受害人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。因此,在处理人身保险赔偿事宜时,只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生,保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务,而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。对于保险责任范围内的索赔,保险公司只有在相关法律和保险合同有明确规定的情况下,才能予以拒赔。本案保险人对于被保险人发生保险事故的事实并不否认,而以医疗费票据复印件不是有效票据为由不予理赔,没有法律依据,且如前所述,本案中意外伤害医疗保险属于人身保险,法律并不禁止在该种保险中重复投保,重复理赔,被告不能举证证明自己对投保人明确说明第三人已经赔偿或理赔是免责事由,而以要求被保险人提供医疗费用单据原件的方法对重复理赔加以控制,没有法律依据,不予支持。


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