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李思佳诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案

  关于第二点。根据保险法二十三条第一款的规定,保险事故发生后,被保险人申请理赔,应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料,并未要求必须提供相关资料原件。因此,被告要求原告必须提供医疗费收据等资料原件方可理赔的答辩观点,缺乏法律依据,不予采纳。
  另外,关于原告李思佳请求的医疗保险金的给付标准问题。因原、被告双方对保险合同关系的成立和生效无异议,现原告已依被告西陵人保公司的要求交纳了保险费,尽管被告未向原告出具书面保险合同,根据权利义务对等的原则,被告应比照本公司承办此项保险业务对外公布的合同条款中载明的标准支付原告医疗保险金。被告提供的《国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条第一项规定:“被保险人在县级以上(含县级)医院或者本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,本公司扣除人民币50元的免赔额后,在保险金额范围内,按80%的范围内给付医疗保险金。”对手被告提供的上述保险条款,原告亦予以确认,故该条款应当作为确定本案保险金给付标准的依据。因此,本案被告赔付的具体数额应当为原告实际支付的医疗费1313.90元减去免赔额 50元后剩余金额的80%,即1011.12元。原告要求被告对其发生的医疗费全额赔付的诉讼请求,没有法律依据,不予支持。
  据此,宜昌市西陵区人民法院于2004年9月1日判决:
  被告西陵人保公司给付原告李思佳医疗保险金1011.12元。
  西陵人保公司不服一审判决,向湖北省宜昌市中级人民法院提出上诉,理由是: 1.本案中的意外伤害医疗保险的保险标的为医疗费用,是一种财产损失,而财产保险适用损失补偿原则。被上诉人的损失已得到补偿,因此上诉人对被上诉人的理赔申请有权拒绝;2.被上诉人没有提供有效票据(即医疗费票据原件)。故请求依法撤销原判,改判驳回被上诉人的诉讼请求。
  被上诉人李思佳答辩称:根据保险法九十二条第二款的规定,人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。原判认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。


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