从法国医疗责任法的经验来看，且不论在因果关系理论的选择（等值条件说或相当因果关系理论）上，判例总是采取有利于患者一方的理论学说，单单就因果关系的证明来说，不仅在医疗无过错责任领域实行因果关系的法律推定（意味着证明责任倒置），而且在医疗过错责任领域，广泛采取法医学因果关系标准来减轻因果关系的证明要求，并且判例作成了大量的因果关系事实推定。
我国最高法院在出台《侵权责任法》司法解释时，必须正视该法在医疗责任因果关系问题上对于医患双方利益平衡所造成的破坏，应当通过法律推定或授权法官在特殊情形下进行推定的办法，来重新恢复这一平衡。至少应当在诸如医疗产品责任、输血感染、医院内感染、疫苗接种致害责任等领域，以及医院涂改病历资料等被推定有过错的场合，实行因果关系证明责任倒置。在医疗过错责任领域，应当明确引入类似于法医学因果关系这样的理论，在因果关系存疑（不能绝对排除因果关系存在可能性）时，授权法官可进行因果关系的事实推定，从而减轻患者一方的证明难度。
另外须留意，对于医疗损害领域广泛存在的机会丧失问题，司法解释应当明确规定其因果关系之证明，这对准确界定医生违反说明义务所负赔偿责任的要件及其赔偿范围，具有重要意义。同时，应当坚持机会丧失作为损害的本原意义，避免将其误用于因果关系不确定的场合，充当规避因果关系证明的法律工具。因果关系不确定的难题，可借助于法医学因果关系、参与度理论，以及诸如择一因果关系等一果多因理论加以解决。
最后应强调的是，在医疗责任因果关系的认定中，医疗鉴定几乎不可缺少。鉴于当前医患关系紧张很大一部分原因是患方对医疗鉴定的公正性与公信力存有疑问，[89]如何改革和完善现行医疗鉴定机制，是当下值得研究并需要尽快解决的迫切问题。
【作者简介】
叶名怡，西北政法大学副教授。
【注释】就欧盟范围内而言，欧盟针对这些弱势群体的保护发布过多个指令或行动计划。关于欧盟对患者、消费者的安全与健康之保护的对比介绍，参见F. Sauer, Securite et sante des patients et des consommateurseuropeens, in A. Laude, D. Tabuteau（dir.），Securite des patients, securite des consommateurs：convergences et diver-gences，PUF, 2009，p. 185
例如上海市长宁区人民法院“（2009）长民一（民）再重字第1号判决书”中，引用上海市医学会的鉴定意见：“目前无证据表明患者的肠梗阻与服用拜新同之间存在必然的关联。”如此措辞的鉴定意见实际上对患者索赔设置了极高的门槛，实际上，法医学因果关系的标准不要求必然关联，只要求可能关联。
在普通法上，机会丧失涉及的是因果关系问题。参见L. Reiss, Le juge et le prejudice, etude compareedes droits francais et anglais, PUAM, 2003, no 284。最典型的是所谓的机会丧失的“比例因果关系说”，证明几分因果关系，即给予几分赔偿，参见陈聪富：“‘存活机会丧失’之损害赔偿”，台湾《中原财经法学》2002年第8期，页30。
在医生单纯违反伦理过错时，患者遭受的唯一可能损害，即为机会丧失之损害；换言之，正是由于医生未告知疾病的准确信息或手术的风险性，使患者丧失了获得可能之更好结果的机会，从而遭受损害。
在法国，机会丧失这个概念最早出现在19世纪末，第一个判例是有关律师过错地错过了上诉时效导致当事人受损。V. Cass. civ.23 mar. 1911，DP 1914, 1225, note LALOU．另外，Catala草案第1346条对机会丧失规则作了明确规定。
“一种将来可能运用到的资源或能够谋利的机会被剥夺，构成一种确定的损害。”H. Lalou, Traitepratique de la responsabilite civile, 4e ed.，Dalloz, 1949，no 142.
“若该实现盈利或避免损失的机会是可靠的，则其被剥夺的事实构成一个可赔偿的损害，人们可以将它理解为有利之或然性的确定丧失。” J. Flour, J. - L. Aubert, E. Savaux, Les obligations, t. 1, L''acte ju-ridique, 12e ed.，Sirey, 2006, no 138. Civ. 1re, 21 nov. 22006，Bull. civ. I，no 498，RLDC janv. 2007，p. 22; Civ. 1re, 4 juin 2007，aparaitre au Bulletin, pourvoi no 05-20213，JCP 2007，I, no 185，no 3.
C. Quezel-Ambrunaz, Essai sur la causalite en droit de la responsabilite civile, Dalloz, 2010, no 191，p. 163.
F. Terre, P. Simler, Y. Lequette, Droit civil: Les obligations, l0e edition, Dalloz, 2009，no 701.
C. Quezel-Ambrunaz, Essai sur la causalite en droit de la responsabilite civile, Dalloz, 2010，no 184，p. 156.
C. Quezel-Ambrunaz, Essai sur la causalite en droit de la responsabilite civile, Dalloz, 2010，no 185，p. 158.
C. Ruellan, La perte d''une chance en droit prive, RRJ 1999-3，pp. 729 sqq. no 21.
F. Terre, P. Simler, Y. Lequette, Droit civil: Les obligations, 10e edition, Dalloz, 2009，no 701．
CA Paris 20 mars 2003，Gaz. Pal. 2003，3，juris. p. 3087.
Cass. civ. Ire, 7 juin 1989，D. 1991，158，note J. - P. Couturier.
C. Ouezel-Ambrunaz, Essai sur lo causahte en droit de la responsabilite civile．Dalloz, 2010．no 189，p. 161.
Cass. civ. 2e，1 er avr. 165，Bull civ. II, no 336，p. 230；8 nov. 1971，D,1972.667，note C. Lapoyade-Deschamps ; Crim. 23 nov. 1971，D. 1972，somm. 12，JCP 1972. IV. 1．
CE. 5 juill. 2006，no 275637，JCP 2006，act. 350，JCP 2007，I, 115，no 3.
CE 21 mars 2008 no 266154: CE 25 mars 2009 no 313231 et no 315158 et CE 3 avril 2009 no 308181.
参见陈聪富，见前注，页25。
依据该理论，原告对因果关系的证明程度或许降低，只要被告的行为，具有发生损害的实质可能性，纵使其可能性比率未超过50％，被告仍应对损害负担全部赔偿责任。参见陈聪富，同上注，页26。
A. Laude, B. Mathieu, D. Tabuteau, Droit de la Santa, 2e edition, PUF, 2009, no 418，p. 494.
医疗风险（aleas therapeutiques）：即患者的人身损害既不能归责于医生的过错行为，也不能归因于患者的初始病情及其内在发展。先前，法国最高法院对这种医疗风险损害不予赔偿，因为认为医疗风险不属于医师负责范围之内。但2002年3月4日《患者权利与健康体系质量法》修改了先前存在的判例法，许可对医疗风险致害的赔偿。V. Ph. Le Tourneau, Droit de la responsabilite et des contrats, Dalloz, 2010, no 487.
田韶华、樊鸿雁：“论机会丧失的损害赔偿”，《法商研究》2005年第4期，页101。
Cass. civ. 1re, 20 juin 2000，no 98-23. 046；Cass. civ. 1re, 21 janvier 2003，no 01-03. 930;Cass. civ. 1re, 7 dec.2004，no 012-10.957.
Cass. civ. 1 re, 6 dec 2007 no 06-19301．该判例尽管在明确医生说明义务之违反可获得机会丧失之损害赔偿这一点上，具有重要意义，但该判例仍然受到了批判，因为此种情形下精神损害赔偿未获批准。有学者认为这是对患者权利的严重忽视，违背了《患者权利与医疗体系质量法》的规定。V. A. Laude, B.Mathieu, D. Tabuteau, Droit de la Sante, 2e edition, PUF, 2009, no 418.
J. Penneau, note sous Civ. 1re，27 mars 1973，p. 597.
Ph. Brun ．Resuonsabilite civile extracontractuelle. Litec, 2005 ．no 223. C. Quezel-Ambrunaz, Essai sur la causalite en droit de la responsabilite civile, Dalloz, 2010, no 189，p. 160.
A. Tunc, obs. sur CA Grenoble, 24 oct. 1962 RTD civ. 1963，p. 334.
例如法国最高法院有这样一个判例：公证员由于过错未向某商业资产的卖方给予提醒（买方无担保），后者诉称遭受价差损失。本案中，原告并未提供价差损失的证据（如果被告提醒，他会接受，并寻找且能寻找到另外一个有担保的买家）。法官确认，由于因果关系未被证明，故不能赔偿原告主张的全部价差损失，而仅仅赔偿“丧失的机会”。Civ. 1 re , 15 mai 2007, inedit, pourvoi no 05-15246. Comp. Civ. 1re，4 juin2007，4 paraltre an Bulletin, pourvoi no 05-20213；Civ. 1re，19 sept. 2007，a paraitre an Bulletin, pourvoi no 05-15139.
Cass. civ. ire，8 janv. 1985，Bull, civ. I, no 10.
C. Quezel-Ambrunaz, Essai sur la causalite en droit de la responsabilite civile, Dalloz, 2010, no 194，p. 168.
一方面，机会丧失这个概念出现的根本缘由在于预期利益的发生具有不确定性（或有或无），或者说利益实现存在风险，从而使预期利益具有了一种“射幸性”。另一方面，医疗行为恰恰具有一种固有的风险性质，医学的有限性与医疗行为的风险性使得疾病之治愈具有了不确定性。显然，机会丧失与医疗行为具有内在的契合性。
参见《
侵权责任法》第
55条第2款。
参见陈聪富，见前注，页45。
C. Quezel-Ambrunaz，Essai sur la causalite en droit de la responsabilite civile，Dalloz, 2010, no 189.
European Group on Tort Law: Principles of European Tort Law: Text and Commentary, Springer Science＆Business, 2005，Art. 3：102，no. 1 et seq.
该案中，两家制药厂生产同一种药片，患者服用此种药片后遭受损害，但该患者无法证明其所附药片准确来源。法国最高法院认定，每一家制药厂应当“证明其产品不是损害原因”。Cass. civ. 1re, 24 sept.2009，no 08-10.081，p, D.2009，AJ 2342，obs. 1. Gallmeister, 2e esp
该案中，一名患者在医院内受到致命感染。而患者又曾经在两个医院相继接受过治疗，法国最高法院指出，“当医院内被感染的事实已经被证明，但是该感染可能是在多个医疗机构内发生时，这些被追究责任的医疗机构有义务证明，其并非感染源。”Cass. civ. 1er, 17 juin 2010, n。 09-67.011.
C. Quezel-Ambrunaz, “La fiction de la causalite alternative”，in Recueil Dalloz, 2010, p. 1162.
严格地说，obligation in solidum是一种不完全的连带之债（une solidarite qualifiee imparfaite）。它与连带之债的区别主要在次级效果上，即债权人对债务人之一的催告，时效中断、上诉途径的实现，针对共同债务人之一所存在的裁判事实，统统地不对其他所有债务人产生法律效果。F. Terre, P. Simler, Y. Lequette,Droit civil: Les obligations，l0e edition, Dalloz, 2009，no. 1261 et s.
所谓市场份额理论，是美国产品责任法上的一种理论，指因缺陷产品遭受损害的人，在无法确认产品生产者时，可按照该产品所有生产者在该产品所占市场份额的比例，来主张损害赔偿。它也是解决因果关系不确定的一种变通方法。Henderson, J. A. et al. ,The Torts Process, Seventh Edition, Aspen Publishers, NewYork, NY: 2007，p. 125.
不确定部分之因果关系是指这样一种情形：在有多个行为，没有一个行为足以造成全部损害，但不清楚每个行为到底对应于哪一部分的损害。与可选择的原因相同的是：行为与损害的对应关系不明朗；二者的不同之处在于：在不确定部分的因果关系场合，每一个行为都不足以或者说被证明不可能单独引发全部损害。
例如我国《
侵权责任法》第
12条规定，“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。”
假设因果关系是指在即使没有先前的原因事实（如医师手术中的过错），另一原因事实（如患者自身所患的绝症已届晚期）也会导致损害后果（患者死亡）的发生。尚未实际发生作用的原因即被称作损害之潜在原因，也被称作假设的原因、超越因果关系或修补因果关系之原因。See European Group on Tort Law.,Principles of European Tort Law: Text and Commentary, Springer Science＆Business，2005，Art. 3：104，no. 1 andseq．
参见陈树森：“医疗纠纷中鉴定结论的效力研究”，《中国司法鉴定》2007年第3期，页59。
