法搜网--中国法律信息搜索网
保险理赔程序及其时限立法规制论

  

  损失调查勘估程序之设置,是防范欺诈性索赔之有效措施。国外保险经济学之新近研究成果表明:“保险欺诈主要是指保单持有人可能不如实报告他们损失的大小,或者报告一个从未发生的事故,……或故意扩大损失,以扩大索赔”;“事实上,许多情况下,涉及到保险欺诈的保单持有人充当非常主动的角色,尤其是他试图伪造损失以获取更多的保险赔偿。”[13]也就是说,被保险人的欺诈意图必须经过索赔环节才能得逞;但对保险人而言,由于其并不知悉被保险人是否遭受损失以及所遭受的实际损失为何,除非经过调查勘估、审计核实有关索赔的情况,否则就不能防范欺诈性索赔。因此,调查核定是防范保险欺诈之必经环节和有效措施。


  

  损失调查勘估程序之设置,是民法上有关法律行为之标的须为确定之原理在保险理赔过程中的具体体现。从民法原理而论,“法律行为之生效要件之一,须标的为可能、确定、适当、妥当。”[14]其中,“确定者乃法律行为之标的,须自始确定,或可得而确定之谓也。法律行为之标的如自始不能确定,则法律行为无效;……惟自始虽非完全确定,但处于可得确定之状况者,则法律行为亦可有效。……至于可资确定之方法,或依法律规定,或由当事人另行确定,或依习惯确定,均无不可。”[15]就保险契约而言,与其他契约的不同之处在于,保险契约于缔约之际虽已约定并记载有保险金额,但是依我国《保险法》第24条第4款规定,保险金额仅是订约之际所约定的保险人应负保险金责任之“上限”,至于事故发生后保险人实际应当给付多少保险金,则应当视保险合同之性质究竟属损失补偿性保险抑或定额给付性保险而定。详言之,若属定额给付性保险,则约定多少给付多少;而若属损失补偿性保险,当视是部分损失还是全部损失,是部分保险还是全部保险,是单保险还是复保险等具体情况而定,应负责任之范围与给付金额之多寡,往往需经繁杂之调查与估算过程方可确定。可见,“就保险人言之,于受领保险事故发生通知后,为履行其保险契约之赔偿义务,有调查及确定理赔范围之必要,否则若赔偿金额不确定,亦无从履行保险金给付之义务。因此,‘保险赔偿金额确定’为保险人履行给付义务之先决要件,此亦符合民法上债务履行标的须‘确定’之原则,应无疑义。”[16]一言以蔽之,保险人给付义务之前提要件乃为“应给付之金额确定”;而调查、勘估与核定,为确定保险金额之主要方式。


  

  综上所述,从保险法角度而言,“无论是对合法索赔进行赔付,还是对非法索赔予以拒绝,均须进行调查”;[17]从民法角度而论,损失调查勘估之目的之一在于确定保险赔付金额,若未经损失调查勘估即责令保险人履行给付义务,不仅有“强保险人所难能”之嫌,而且有违给付标的应确定之民法原理。因此,损失调查勘估是保险理赔之必要环节和核心程序,其正当性毋庸怀疑。


  

  三、损失调查勘估期间之起算


  

  承前所述,保险人之给付义务,须经损失调查勘估并确定赔付金额后方可为之;但是,若保险人漫无期限地调查、勘估,或者借故拖延调查、勘估,以致保险赔付金额久悬未定,则对被保险人之利益保护亦不周全。可见,立法上设置损失调查勘估之期间,实属必要。那么,损失调查勘估期限应从何时起算?该期限究竟多长为宜?以下先就损失调查勘估期限之起算点作探讨。


  

  依我国现行《保险法》第24条第1款有关“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者保险金的请求后,应当及时作出核定”之规定,调查勘估期限之起算点,始于被保险人索赔请求提出之时。然而,所谓“保险人收到被保险人之赔付请求”为一个宽泛之规定,解释论上究竟为何时点?在解释论上,有主张为保险事故通知之时,也有主张为索赔通知之时,还有主张为损失证明资料提交之时,众说纷纭、莫衷一是,并引起实务上之争议与混乱。鉴于此,《保险法修订草案》试图通过修订第23条第2款之规定以杜争议;其所采之立场和政策主张始于损失证明资料齐备并提交之时,就其修改意旨阐述道:“保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人提出索赔时,应当向保险人提供有关的证明和资料;保险人认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性书面通知投保人、被保险人或者受益人补充提供;材料齐全后,保险人应当及时作出核定。”[18]考诸立法者之所以采上述立场,或许是出于以下疑虑:若法律责令保险人从受领保险事故通知或者索赔请求之时起,即得主动开始调查估算之程序,而不是俟被保险人提交相关证明资料后方才启动调查估算程序,必然加大保险人调查勘估之难度,增加核赔理赔之成本。因此,“为防止保险人以调查程序为藉口,迟不确定赔偿金额起见,依保险法理,一方面赋予保险人得要求要保人或被保险人之一方提供证明文件及资料之权,另一方面则课保险人于要保人或被保险人于履行此项义务后应于一定期限内确定赔偿金额范围之义务,以示公平。”[19]



第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 页 共[9]页
上面法规内容为部分内容,如果要查看全文请点击此处:查看全文
【发表评论】 【互动社区】
 
相关文章