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结石宝宝的“结石”归处

  
  从本案来看,“结石宝宝”伤害的发生是因为其得了肾结石——自身疾病,但其得肾结石的原因是长期饮用含有三聚氰胺的三鹿奶粉导致的,我们还应注意因果关系。保险法中的因果关系适用的是近因原则,近因原则是判断风险事故与保险标的的损失之间的因果关系,从而确定保险赔偿责任的一项基本原则。近因,是指在风险和损失之间,导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因,而不是指在时间上或空间上最接近的原因。如果宝宝是因为长期饮用含有三聚氰胺的三鹿奶粉而导致肾结石,则长期服用含有三聚氰胺是伤害发生的近因。食物中毒导致疾病也是如此,有毒食物是发生伤害的原因,而不是中毒后产生的疾病是伤害的原因。但这里还有另一个因素不得不考虑,那就是长期饮用的问题,因为一般意外险的保险期间是一年,而患有肾结石的宝宝引用三鹿奶粉的时间大多都超过一年,故保险公司会认为被保险人在投保前就已经患病或伤害,事故发生在投保之前而不予理赔。

  
  同时,即便服用三聚氰胺是宝宝患病受伤害的原因并且不是长期饮用导致,由于宝宝没有死亡、伤残,仍然不符合意外伤害保险赔付的条件,保险公司仍然可以不予赔付。

  
  3、本案医疗保险应当赔付

  
  由于医疗保险承保的是被保险人在保险期间因意外伤害或自合同生效之日起一定期限后因疾病而导致实际支出医疗费,同本案来看,王女士为其宝宝所投保的医疗险,被保险人即“结石宝宝”在保险期间因肾结石而住院并实际支出了医疗费,符合医疗保险责任范围,故保险公司应当赔付。

  
  4、本案中重大的重大疾病险也难以赔付

  
  对于重大疾病险,保险公司赔付的前提是被保险人被确诊患了保险合同约定的疾病,重大疾病险中的重大疾病与肾相关的疾病名称为“终末期肾病”本案中“结石宝宝”(又称“慢性肾功能衰竭尿毒症期”),根据中国保险行业协会于2007年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的解释,终末期肾病是指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术,故本案中结石宝宝的肾病不属于重大疾病险中的重大疾病,故保险公司也不会赔付。这里要说明的是,即便是投保人拿起最后的矛——争议条款解释有利于投保人原则,但是由于保险合同通过“释义”和“注释”来明确重大疾病的含义,基本没有什么瑕疵,故法院是很难适用前述原则。


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