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量刑日期：
为了使法院在量刑之前尽量考虑所有因素，我们请求您的自愿合作，完成这张表格。本陈述将会被提交给于此量刑的法官。
被害人的姓名：
地址： 国家 州 城市 街道 邮编
出生日期：
1． 请描述你所遭遇的事件的性质。
2．作为该事件的结果，你身体上受到伤害了吗？
如果是，请描述你所遭受到的伤害的程度。
3．你所遭受到的伤害需要医学治疗吗？
如果是，请描述已经受到的治疗及其时间，将要需要的时间。
4．因为医学治疗而收到的费用：$
预期的费用： $
5．作为该事件的结果，你心理上受到伤害了吗？
如果是，请描述事件对你造成的心理影响。
6．由于该事件你已经收到任何咨询或治疗服务了吗？
如果是，请描述你已接受的咨询或治疗服务种类和时间的长度，或者还需要的时间。
7．由于咨询或治疗服务而收到的费用： $
８．该事件影响到你谋生的能力了吗？
如果是，请详细说明你的谋生能力是如何受到影响和影响的程度，误工损失等。
９．由于该事件你是否遭受到其他的花费或损失？
如果是，请描述。
10．保险能包括你因此事件所遭受到的损失吗？
如果是，请详细描述收到补偿的数量和性质。
11．该事件在某方面影响到你的或者你家庭的生活方式了吗？
如果是，请解释。
12．你现在经历的事件对于你和你的家庭成员以后还会有后续的影响吗？
13．请描述成为犯罪被害人对于你和你的家庭意味着什么？
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