(二)死亡的确定。在现阶段,死亡的确定,应采用选择性的标准,即传统标准和现代标准并存,由医生视情况而定。在下死情况下,均可确定病人已经死亡。
一个人心肺功能不可逆地停止或包括脑干在内的全脑所有功能不可逆地停止即为死亡。
1.一个心肺功能不可逆转地停止的人应宣告死亡。
所谓“停止”,应由适当的临床检查来确认,如无反应、无心博、无呼吸。需用心电图进行检查。
所谓“不可逆转”,应经过一定时间的观察或试治,如果功能依然停止,才可确认为不可逆转。
2.一个包括脑干在内的全脑所有功能不可逆转地停止应宣告死亡。
当大脑功能已不存在(如深度昏迷、大脑不能接受刺激也不能作出反应,需用脑电图或血流图进行检查),且脑干功能已不存在(用瞳孔对光反射、角膜反射、口咽反射,尤其是呼吸反射进行检查)时“停止”才可确认。
当昏迷的原因已经确定,并足以解释脑功能的丧失,且脑功能恢复的可能性已被排除(服用镇静剂、低体温、神经肌肉阻滞和休克为最重要的可逆情况),经过一段时间的观察或试治所有脑功能依然停止(其观察或试治时间如经临床检查和脑电图验证为6小时,如缺乏验证手段确诊不可逆性至少需12小时,缺氧引起的脑损伤一般需要观察24小时)。
对于药物和代谢中毒、低体温、新生儿和幼儿以及休克等,诊断死亡应特别慎重。
(三)宣布死亡的程序。一旦负责的医生有理由怀疑所有脑功能已不可逆地丧失,应进行适当的检验以确定病人脑的状况。这是为了避免仅仅去诊断可能作为器官供体的那些病人,避免把根据脑死标准宣布死亡与器官供给联系起来,也是为了避免把根据脑死标准已死亡的病人不宣布死亡并继续进行治疗。
在树立双重标准的前提下,确定死亡的心肺标准已得到广泛认可,当医务人员确定病人的心肺功能已不可逆地停止,应宣布病人死亡。脑死亡的标准也应得到认可,当医务人员确定病人的脑功能已不可逆地停止,也应宣布病人死亡。医务人员可以根据心肺标准或脑死标准宣布病人死亡,无需征求代理人、家属或亲友的同意。
一旦主治医生宣布病人已经死亡,对病人的所有治疗应该停止,但在下列情况下可考虑继续治疗:
① 按照有关规定利用病人的身体或身体的一部分从事科学研究、教育、治疗或器官移植;
② 病人怀孕,为挽救胎儿的生命;
由于上述理由而继续治疗,应得到代理人或亲属的同意。
(四)关于临床确定死亡的医生。美国、澳大利亚、阿根廷实行2人制,这与世界医疗协会的倡议相符。意大利、匈牙利实行了3人制。而欧洲委员会(Council of Europe)的部长会议决议却允许由1人来判定病人是否死亡,可见确定死亡的医生不一定非复数制不可。因为死亡诊断需要与会人员全体一致时才能作出死亡决定,每个医生应当根据自己的专业知识,并依据法律的规定,诚实地做出裁判,所有的死亡判断都必须建立在人类良知的基础之上。从道德信任的角度看,单数和复数没有什么差别。但在宣布死亡的过程中,仅仅靠道德约束是靠不住的,还必须有严格的法律规则,以便从形式上保证公正。单数制,从形式上看,显然有极大弊端;而复数制,则不应采用会诊的方式。为了保证结论的公正性,防止医生之间相互影响,法律应要求每个医生各自独立诊断,并得出自己的结论。
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