|住 院 人 数 | | 死亡人数 | |
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|引起中毒(可疑 | |
|中毒)的食物 | |
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|中毒发生原因及 | |
| 经过 | |
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| 中毒表现 | |
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|各 种 采 样 的 | |
|检 验 结 果 | |
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|结 论 | |
|(初步、最后) | |
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|报告单位: 报告人: |
| 报告时间 年 月 日 |
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附注:1.本报告单由市、县、区卫生防疫站在食物中毒发生后24小时内填写一式二份同时报省及地区卫生防疫站。
2.一次中毒在10~30人以内可填报本表,30人以上除报本表外,应另附专题报告。10人以内者在季报表中一并上报。
3.食品卫生调查包括原料来源、生产加工、保存、运输、销售过程、卫生状况及时间。
4.食堂卫生调查包括食品的烹调方法、卫生制度、食堂环境清洁状况,炊事员个人卫生及健康状况等。
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