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邹和众因病不能上班诉金湖县港务处应全部负担其医疗费劳保待遇争议案
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来源:www.fsou.com 时间:2008-11-15
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原告：邹和众，男，34岁，江苏省金湖县港务管理处职工。
被告：江苏省金湖县港务管理处。
邹和众于1984年4月被金湖县港务管理处（以下简称港务处）招收为集体合同制工人。1996年1月，原告经确诊患有尿毒症，当年花去医疗费12万余元，其中港务处垫支4万余元，但未予报销。港务处还动员本单位职工捐资1.05万元。目前原告主要靠血透维持生命，每周需要费用约1000元，如遇病重抢救费用更大。1996年7月，港务处考虑到单位的医疗费用负担过重，根据企业的实际情况，经职代会研究，决定对单位职工患病报销医药费标准为按年度累计最高限额为3万元，并按个人工龄比例核报（邹和众系按75％报销的工龄段的职工）。1997年1月，港务处以邹和众长时间有病不能上班为由，作出解除与邹和众的劳动合同的决定。邹和众不服，向金湖县劳动争议仲裁委员会申请仲裁。仲裁委员会于1997年2月作出裁决，内容为：一、被诉方收回关于解除邹和众劳动合同的决定；二、被诉方应为邹和众办理病退手续，享受退休、退职待遇；三、今后邹和众的医疗费用等享受本企业同类人员的医疗待遇；四、仲裁费400元，被诉方承担300元，申诉方承担100元。仲裁裁决送达后，原告对此裁决不服，向金湖县人民法院提起诉讼，称：金湖县不是国家有关部门批准实行医疗保险制度改革的地区，目前仍应适用尚未废止的1953年1月2日前政务院修正公布的《中华人民共和国劳动保险条例》。根据该条例规定，集体企业职工医疗费应全部由企业负担。并要求撤销仲裁裁决第二项即“被诉方应为邹和众办理病退手续，享受退休、退职待遇。”
被告港务处答辩称：我单位是县办集体企业，经济效益差，在职人员工资难以保证，无力承担原告全部的医疗费用。
审判金湖县人民法院经审理查明：金湖县不是国家有关部门批准实行医疗保险制度改革的地区。港务处属县办集体企业，自1984年政企分开后，实行独立核算，自负盈亏。现有在职人员248人，退休人员103人，固定资产（港口、码头等）198万元，流动资产13万元，享有债权154万元，负担债务180万元。主要经营码头搬运，经济效益差，职工工资难以按时发放。该院认为：邹和众系港务处的合同制工人，现身患尿毒症，实际上已丧失劳动能力，故对其要求撤销仲裁书中关于“被诉方应为邹和众办理病退手续，享受退休、退职待遇”一项的诉讼请求，不予支持。但港务处应给予原告包括医疗在内的福利待遇。根据当前市场经济条件下的医疗制度改革精神，遵循社会保险水平要与社会经济发展水平和社会承受能力相适应的原则，该院于1997年10月21日依照《中华人民共和国劳动法》第七十一条之规定，判决：
原告治病的医疗费用享受本企业同类人员的医疗待遇。
判决后，邹合众不服，以相同理由上诉于淮阴市中级人民法院，请求改判。
港务处未作答辩。
淮阴市中级人民法院经审理认为：邹和众系港务处工人，港务处应根据国家、集体、个人按比例合理分担的医疗制度改革政策，给予邹和众医疗福利待遇。港务处职代会决定按比例由个人承担少部分医疗费用并无不当，但其规定职工医疗费报销年度最高限额3万元，无政策与法律依据，应予纠正。邹和众主张要求医疗费用由港务处全额报销，不符合国家、集体、个人按比例合理分担的医疗制度改革政策，不予支持。依照《中华人民共和国劳动法》第七十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）、（二）项之规定，该院于1997年11月19日判决：
维持原判，增判金湖县港务处在报销邹和众的医疗费时不得规定最高限额。
评析一、处理本案应适用的法律依据本案事实清楚，争议焦点在如何适用《劳动法》的规定。
《劳动法》第七十三条规定：劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇：（一）退休；（二）患病、负伤；（三）因工伤残或者患职业病；（四）失业；（五）生育。
根据劳动部《关于〈劳动法〉若干条文的说明》规定，本条中的“依法”是指法律、法规。目前有关社会保险待遇的法规，主要是《劳动保险条例》、国务院《关于企业养老保险制度改革的决定》和地方性法规等。
《劳动保险条例》是指1951年2月26日政务院公布、1953年1月2日政务院修正公布的《中华人民共和国劳动保险条例》。该条例第十三条甲款规定：工人与职员疾病或因工负伤，在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医治时，其所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业、行政方面或资方负担；贵重药费、住院膳费及就医路费由本人负担，如本人经济状况确有困难，得由劳动保险基金项下酌予补助。该条例目前尚未废止，又无新的劳动保险条例出台，是当前集体企业职工医疗费报销的主要依据（金湖县不是国家有关部门批准实行医疗保险制度改革的地区）。因此，按此规定，港务处应全额报销邹和众的医疗费用。
二、适用《劳动保险条例》的不足《劳动保险条例》颁布距今已有四十多年，当时医疗费用较低，企业能够支付医疗费用。尽管目前尚未废止，但国家社会经济生活已发生重大变化。在社会主义市场经济条件下，集体企业是自主经营、自负盈亏的独立核算的经济实体，国家不对企业亏损部分予以承担，企业职工的劳保福利待遇与企业经济效益挂钩，企业效益不好，就无法承担职工的医疗费。该条例规定的职工医疗制度，随社会经济发展和改革的深入，其存在的缺陷日益突出：医疗费筹措机制不合理，无稳定可靠的经费来源，企业发生困难时，职工得不到基本医疗保障。故国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗制度改革的试点意见》的通知〔体改（1994）51号〕以及劳动部《关于职工医疗保险制度改革试点意见的通知》〔劳部发（1993）263号〕均认为现行医疗保障制度不合理，主张建立社会保障体制，主张医疗费用应由国家、集体、个人共同承担。由此可见，在市场经济条件下再单纯地适用四十几年前制定的条例，是不切实际的。
从实际情况看，被告港务处属县办集体企业。自1984年政企分开后，实行独立核算，自负盈亏。现有在职人员248人，退休人员103人，固定资产（港口、码头等）198万元，流动资产13万元，享有债权154万元，应承担债务180万元，主要经营码头搬运，经济效益差，职工工资难以按时发放。因此，对原告的高额医疗费用实际无负担能力。并且此案社会影响较大，港务处现有三名长期患病职工，金湖县类似患重病职工有二十多人，孤立处理本案易产生连锁反映。
三、本案判决的合法性《劳动法》七十一条规定：“社会保险水平应当与社会经济发展水平和社会承受能力相适应。”港务处制定的规章制度由职代会通过，其内容并无不当。港务处规定同类人员报销标准应认定有效，但规定职工医疗费报销年度最高限额3万元，没有政策与法律依据。二审法院作出这样的判决，是符合当前实际情况的。
责任编辑按：
根据《劳动法》第二十六条第（一）项的规定，对于劳动者患病医疗期满后不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作的，用人单位可以解除劳动合同。适用该规定的条件，有一个医疗期满的问题。而本案原告患尿毒症，主要靠血透维持生命，即需持续不断的治疗，是不存在医疗期满的问题的，故作为用人单位的被告是不能依此项规定解除与原告的劳动合同的。而且解除劳动合同的后果，用人单位只是依国家有关规定给予劳动者一定的经济补偿。对本案原告来说是很不利的。因此，劳动仲裁裁决让用人单位收回解除与原告的劳动合同的决定，为原告办理病退，使原告享受退休、退职待遇，既符合法律规定，又考虑了双方的实际情况，是适当的。
从目前有效的法规来看，职工的医疗费用应全额报销。但该规定是四十几年前制定的，极不适应目前的实际，国家目前又正在根据当前的实际情况进行有关劳保福利待遇制度和医疗保险制度等有关制度的改革，奉行的是劳保待遇水平与社会经济发展水平和社会承受能力相适应的原则，和根据具体情况国家、集体、个人共同分担的原则。反映在审判上，就是如何根据这种现实矛盾和用人单位与劳动者的具体情况，作出正确的利益衡量和价值判断。本案的处理可以说提供了一个很好的范例，体现了法官积极的法律观和价值观。
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